湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委

維修作業“8·22”物體打擊事故

調查報告

 

2022年8月22日19時27分左右，馬鞍山市恒旺重工機械有限公司在湖南湘鄉南方新材料科技有限公司預拌混凝土一號線下料口進行設備維修作業過程中發生了一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失135萬余元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，8月26日，經湘鄉市人民政府批準，成立了由市應急管理局為牽頭單位，市公安局、市總工會、市住建局、市經開區管委會為成員單位的湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委維修作業“8·22”物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組邀請了紀檢監察機關，開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故有關情況

（一）事故相關單位基本情況

1.湖南湘鄉南方新材料科技有限公司概況

（1）公司基本情況

湖南湘鄉南方新材料科技有限公司（以下簡稱為“湘鄉南方公司”），成立于2008年8月15日，公司類型為有限責任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：陳*，營業場所為湖南湘鄉經濟開發區創業路006號，統一社會信用代碼：91430381678******U，注冊資本壹仟萬元整，經營范圍為：建筑材料研發、制造、銷售；混凝土外加劑銷售；物流代理服務；物流信息服務；普通貨物運輸；貨物專用運輸（罐式）；汽車租賃；建筑工程機械與設備租賃。公司實行總經理負責制，由總經理谷爾龍負責主持公司全面工作，設有生產部、銷售部、質量部（實驗室）、綜合部（行政部）四個部門，現有員工約40人，公司主要從事商砼混凝土預拌銷售業務。

（2）公司安全生產管理情況

經查，湘鄉南方公司成立了安全生產、環保工作領導小組，負責公司安全生產、環保工作的領導、監督、檢查、評比獎懲工作。2022年4月13日，公司任命彭**為生產部部長，負責公司生產、安全環保工作。公司任命陳**為公司安全員，負責公司安全管理工作。公司編制了《安全生產管理制度匯編》《各崗位及危險源安全操作規程指引》，制定有《設備設施檢、維修、保養安全管理制度》《安全生產教育培訓制度》等48項安全生產規章制度和《混凝土生產線安全操作指引》等23項操作規程和崗位職責。

經查，此次馬鞍山市恒旺重工機械有限公司為湘鄉南方公司更換混凝土一、二號線下料斗耐磨件設備，相關事宜由湘鄉南方公司生產部負責，具體事宜由生產部部長彭**及其安排的維修員陳**負責。在馬鞍山市恒旺重工機械有限公司作業人員進入湘鄉南方公司維修作業前，湘鄉南方公司未對作業方是否制定作業方案進行審查。

2.馬鞍山市恒旺重工機械有限公司概況

（1）公司基本情況

馬鞍山市恒旺重工機械有限公司（以下簡稱恒旺公司），成立于2015年4月20日，公司位于安徽省馬鞍山市博望區博望鎮橋東路，統一社會信用代碼：913405063367******（1-1），法定代表人：朱**，注冊資本壹佰萬元整，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），經營范圍為：機械設備、機械配件、機械刃模具、耐磨件生產、銷售，五金工具銷售，機械設備安裝、維修、租賃，商務信息咨詢服務。公司從業人員6名，平時主要從事商砼企業機械耐磨件的銷售、安裝、維修業務。

（2）公司安全生產管理情況

經查，法定代表人為**，負責公司全面事務，朱**的父親朱**負責銷售件安裝，朱**的弟弟朱**責銷售，朱**的妻子陶**負責財務工作，另雇有工作人員2名。公司制定了《安全責任制度》《安全安裝作業管理制度》《安全操作規程指引》《攪拌站典型故障問題處理操作手冊》等制度和有關規程。

    經查，恒旺公司此次為湘鄉南方公司更換混凝土一、二號線下料斗耐磨件設備是由朱**、朱**帶領在湘潭雇傭的兩名作業人員黃**、肖**負責。作業前，公司未對黃**、肖**進行安全培訓，也未制定作業方案，在作業過程中沒有安排人員在作業現場進行管理，對后續作業人員周**、段**沒有履行作業場所和工作崗位危險因素告知義務。

（二）業務合同及有關協議簽訂情況

2021年12月23日，以湖南湘潭南方新材料科技有公司、湘鄉南方公司、湖南湘潭南方新材料科技有限公司永佳分公司、湖南湘潭南方新材料科技有限公司恒堅分公司、湖南湘潭南方新材料科技有限公司誠駿分公司為甲方，恒旺公司為乙方簽訂了《耐磨件采購合同》，約定由乙方向甲方提供攪拌臂、攪拌葉片、主機襯板等耐磨件的銷售服務，有效期為2年。經查，在合同有效期內，乙方為甲方提供耐磨件銷售、安裝、維修服務時，雙方不再簽訂其他采購合同。    

2022年6月，作為甲方之一的湘鄉南方公司與恒旺公司遠程聯絡，確定要更換公司混凝土一、二號線下料斗等耐磨件設備，恒旺公司于2022年6月28日按照湘鄉南方公司的需求制作了《湖南湘鄉南方新材料科技有限公司下料斗改造價格清單》，明確了對一、二號線下料斗的安裝費用為單價1500元，共計3000元，經查，安裝費用包括對舊下料斗的拆卸和新下料斗的安裝，恒旺公司提供送貨上門服務。

2022年7月25日，在更換安裝設備之前，作為甲方的湘鄉南方公司與作為乙方的恒旺公司簽訂了《安全協議》。在該協議中，甲乙雙方明確了各自的安全職責：

甲方的職責包括：對乙方的作業資質進行審查及備案、掌握作業安全情況、作業前負責向現場負責人、其他有關人員告知現場工作條件及工作環境，對有關安全注意事項進行交底、作業期間甲方有權對作業現場進行安全監督，發現違章作業及危及人身、設備安全時，可及時制止、糾正，必要時有權停止其工作，并向乙方提出整改要求等。

乙方的安全職責包括：作業前組織對全體現場作業人員進行安全、技術交底，明確工作任務，使有關人員掌握安裝作業的特點及安全操作規程、安全措施、安全注意事項、作業前編制維修作業組織方案、組織措施和技術措施，對復雜或危險性較大的作業項目訂立專項作業方案措施等。

（三）屬地監管情況

湘鄉南方公司為湘鄉市經濟開發園區的生產經營單位，按照屬地管理原則由湘鄉市經濟開發區管委會（以下簡稱“經開區管委會”）負責日常監管。經查，2022年3月11日，湘鄉市住房和城鄉建設局（以下簡稱“湘鄉市住建局”）與經開區管委會簽訂了行政委托協議書，將建設工程許可證核發、工程質量以及施工現場檢查、城鎮污水排入管委許可、施工安全檢查等四項政務事項委托經開區管委會實施，具體由經開區管委會建設管理局負責，委托賦權事項中未包括對商砼行業的安全生產監督管理。

按照經開區管委會建立的干部聯企安全檢查工作機制，管委會對轄區的生產經營單位明確了聯企領導、聯企干部，2022年湘鄉南方公司的聯企領導為管委會書記、主任彭**，聯企干部為管委會應急管理局干部陳*。通過對會議記錄、企業安全生產檢查對照表、經開區企業2022年干部聯系安排表、《湖南湘鄉經濟開發區安全生產工作職責規定》等資料的查閱發現，彭**每季度對轄區企業進行了不少于2次的安全生產工作抽檢，陳*對湘鄉南方公司每月進行了安全生產檢查。此外，經開區管委會分管安全的副主任肖*每月主持召開了安全生產工作會議，并對本人的聯企單位進行了每月不少于1次的抽檢。經調查，經開區屬地監管職責履職到位。

（四）行業監管情況

    湘鄉南方公司為商砼企業，按照2022年7月4日下發的《湘潭市人民政府辦公室關于明確新興行業領域安全監管責任的通知》（潭政辦函[2022]24號）文件規定，商砼企業的安全監管由住房和城鄉建設部門牽頭負責。經查，湘鄉市住建局于2022年7月27日召開了局黨委會議，明確了商砼行業的安全監管由住建局副科級事業單位質安監站負責，但局機關對商砼企業監管職責的有關三定方案未及時提請修訂。經調查，至事故發生前，湘鄉市住建局未督促湘鄉南方公司加強對外委單位的統一協調管理，未在職責范圍內嚴格履行對商砼行業安全生產工作的監督管理職責。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2022年8月22日上午，恒旺公司朱**帶領作業人員黃**、肖**一行3人將湘鄉南方公司購買的下料斗及相關配件送到湘鄉南方公司，與湘鄉南方公司負責該項工作的生產部部長彭**、維修工陳**就貨物到單、下料斗更換工作進行了接洽。期間，朱**與在湘鄉南方公司場內的鏟車司機胡*約定，以四包黃芙蓉王香煙為酬勞，聘請胡*駕駛鏟車完成了卸貨工作，并約定由胡*駕駛鏟車協助完成下午的下料斗更換工作。

當日中午，恒旺公司法定代表人朱**趕到了湘鄉南方公司。午飯后，由朱**帶領黃**、肖**進行下料斗、清掃器的維修工作，朱**口頭交代了工作任務和安全注意事項后就離開了一號線下料口作業現場。當時具體工作由黃**和肖**負責，鏟車司機胡*在一旁協助。操作流程為：首先由鏟車司機胡*用鏟斗將作業人員黃**和肖**托舉到一號線下料斗下方，然后對固定下料斗的螺絲進行切割，將固定的螺絲切割完畢后，下料斗會自然松動，最后由鏟車的鏟斗托舉松動下來的下料斗接回地面。但在切割完畢后，下料斗沒有松動跡象，作業人員于是進入到一號線下料口的主機樓內進行查看，發現原來是下料斗內殘留的混凝土積塊粘住了下料斗。于是黃**和肖**系上安全繩輪流進入下料斗利用電鎬和風炮進行清理，但是非常耗費體力且工作進展緩慢。于是黃**給朱**打電話反映了這個情況。得知這一情況后，朱**安排黃**和肖**去做其他工作了，隨后到湘鄉南方公司的陳**辦公室進行協商，要求陳**安排人員幫忙清理積塊，并表示是以恒旺公司的名義臨時聘請人員做事，承諾支付酬勞。于是陳**打了電話給湘鄉南方公司負責門衛工作的周**和普工段**（周**、段**系湖南華盾人力資源服務有限公司勞務派遣人員），說明了事情的緣由，隨后朱**、陳**、周**三人在門衛室就工作任務、酬勞口頭進行了交代和約定。朱**叮囑周**要“注意安全”之后就去了辦公區，周**與隨后趕來的段**進入一號線下料斗開始清理作業。

清理工作持續至17點多，此時朱**回到作業現場，鏟車司機胡*向其提出要下班了，朱**則要求胡*先別走，讓他駕駛鏟車將黃**、肖**托舉在鏟斗上，用兩個葫蘆吊分別勾住下料斗左右兩邊的吊耳，再將兩個葫蘆吊固定在下料口兩邊鋼梁上，胡*協助作業人員完成了上述工作，便駕駛鏟車離開了作業現場。此時周**、段**繼續輪流進入一號線下料斗內利用電鎬和風炮進行清理作業，兩人作業期間均系有安全繩、戴有安全帽。19點27分左右，周**最后一次進入下料斗作業時未正確使用安全繩，此時，下料斗突然從下料口松動下墜，固定在下料斗兩邊的葫蘆吊鋼鏈突然受到沖擊力，導致左側鋼鏈直接崩斷，下料斗向左邊傾斜，周**從斗內墜落至地面，同時右側的鋼鏈勾住下料斗向右邊擺動撞向墻壁，致右邊上部的墻體倒塌，撞擊墻壁后右側鋼鏈脫鉤，導致下料斗向下墜落反扣在跌落地面的周**身上，把周**胸部以上扣在下料斗內。

（二）應急救援及善后處理

事故發生后的19點35分左右，在場的段**急忙向陳**電話報告，陳**接到消息后電話報告了生產部部長彭**，隨即段**又在公司內大聲呼救，但因為是下班時間，當時沒有其他人趕來。約19點38分，公司生產部部長彭**趕到了現場，初步了解情況后向公司總經理谷**進行了電話報告。期間，段**在公司門衛室，看到了周**的女兒，遂告知其父親出事了。19點49分左右，周**女兒撥打了120急救電話和119救援電話。20點10分左右，120救護人員、市消防救援大隊人員趕到了現場，消防救援人員通過液壓頂將周**救出來后，120救護人員進行了現場搶救，約5分鐘后，醫生宣布周**經搶救無效死亡。

2022年8月25日，湘鄉南方公司、湖南華盾人力資源服務有限公司與周**家屬簽訂了書面調解協議書，一次性賠償周**家屬人民幣135萬元整。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

周**違章作業。在湘鄉南方公司預拌混凝土一號線下料斗進行清理作業過程中，周**未正確使用安全繩進入下料斗從事清理作業，作業中下料斗突然墜落，至其跌落地面，被隨后脫鉤墜落的下料斗反扣砸中身體死亡。

（二）間接原因

1.恒旺公司落實安全生產主體責任存在的問題

一是公司主要負責人履行安全生產工作職責不到位[1]。公司主要負責人朱**在組織作業人員施工前，未組織制定施工方案，施工過程中，對作業人員采用鏟車、葫蘆吊托舉和固定下料斗這種未經論證、事后被證明存在安全隱患的作業方法沒有進行及時排查治理管控，也沒有安排人員在作業現場進行安全管理，未履行督促、檢查施工作業中的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

二是安全生產教育培訓不到位[2]。經查，本次恒旺公司為湘鄉南方公司進行預拌混凝土一號線下料斗的維修工作，不管是本公司的作業人員黃**、肖**，還是在湘鄉南方公司臨時聘請的鏟車司機胡*、清理人員周**、段**，均未對其進行安全生產教育培訓和考核，保證其具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，且公司沒有建立安全生產教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。

三是未嚴格落實安全生產管理職責[3]。恒旺公司未嚴格履行與湘鄉南方公司的安全協議約定，科學制定并實施作業方案。

四是未向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素[4]。經查，恒旺公司負責人朱**在臨時聘請周**、段**接替黃**、肖**進行一號線下料斗清理工作時，只口頭交代作業人員要注意安全，未對作業人員進行安全技術和作業現場安全狀況交底，特別是未就當時下料斗固定螺絲已被全部切割這一危險情況向作業人員進行交代。

五是現場安全管理不到位[5]。經查，恒旺公司此次下料斗維修作業涉及起重吊裝，作業過程存在兩批次人員先后作業的情況，未安排專門人員進行現場安全管理，在下料斗進行清理工作的人員還在作業的情況下，負責托舉已切割固定螺絲的下料斗的鏟車就先行離場。

2.湘鄉南方公司安全生產管理責任存在的問題

湘鄉南方公司對負責下料斗維修作業的承包單位恒旺公司的安全生產工作統一協調、管理工作不到位[6]。一是作業前湘鄉南方公司與恒旺公司未進行安全交底，雙方只進行了工作任務告知和簡單的口頭安全注意事項交代；二是湘鄉南方公司負責接洽此次下料斗維修作業的生產部未嚴格執行公司的安全生產教育培訓制度，未對外來人員進行安全教育培訓；三是湘鄉南方公司未按照雙方簽訂的安全協議，履行掌握恒旺公司作業安全情況的義務，未對恒旺公司是否科學制定并嚴格執行作業方案進行監督。

3.行業監管部門存在的問題

湘鄉市住建局對商砼行業安全生產工作的監督管理職責履職不到位[7]。按照2022年7月4日下發的《湘潭市人民政府辦公室關于明確新興行業領域安全監管責任的通知》（潭政辦函[2022]24號）文件規定，商砼企業的安全監管由住房和城鄉建設部門牽頭負責。經查，湘鄉市住建局在上級文件下發后，召開了局黨委會議明確商砼行業的安全監管由質安監站負責，但有關三定方案的職責管理規定并未及時提請修訂，且湘鄉市住建局未督促湘鄉南方公司加強對外委單位的統一協調管理。

（三）事故的性質

經調查認定，湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委維修作業“8·22”物體打擊事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）不再追究責任的人員

周**，男，湖南華盾人力資源服務有限公司派遣至湘鄉南方公司的勞務派遣人員，負責湘鄉南方公司門衛工作。周**未正確使用安全繩進入下料斗從事清理工作，違章作業。作業過程中下料斗突然墜落，至其跌落地面，被隨后脫鉤墜落的下料斗砸中身體死亡，對此次事故應負責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

（二）相關行政處罰建議

1.對恒旺公司的行政處罰建議

恒旺公司安全生產主體責任落實不到位：一是公司主要負責人履行安全生產工作職責不到位；二是安全生產教育培訓不到位；三是未嚴格落實安全生產管理職責；四是未向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素；五是現場安全管理不到位。建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

2.對恒旺公司法定代表人朱**的行政處罰建議

朱**，男，恒旺公司法定代表人。朱**作為公司主要負責人，在組織作業人員施工前，未組織制定施工方案，施工過程中，對作業人員采用鏟車、葫蘆吊托舉和固定下料斗這種未經論證、事后被證明存在安全隱患的作業方法沒有進行及時排查治理管控，也沒有安排人員在作業現場進行安全管理，對此次事故負有主要負責人責任，建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

3.對湘鄉南方公司的行政處罰建議

湘鄉南方公司對負責下料斗維修作業的外委單位恒旺公司的安全生產工作統一協調管理工作不到位，建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

4.對湘鄉南方公司其他有關責任人的行政處罰建議

（1）彭**，男，湘鄉南方公司生產部部長，負責公司生產、安全環保工作。彭**作為湘鄉南方公司安全生產分管負責人，對進入本公司從事維修作業的恒旺公司相關人員未經培訓上崗作業、未執行安全管理協議督促恒旺公司科學制定作業方案、未安排有關人員加強作業現場統一協調、管理等方面管理缺失，對此次事故負有主要領導責任，建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

（2）陳**，男，湘鄉南方公司設備維修員。陳**作為湘鄉南方公司設備維修員，受公司生產部部長彭**安排負責配合恒旺公司對下料斗的維修工作。此次事故中，陳**在不清楚作業現場安全狀況的情況下，安排未經安全教育培訓、非設備維修崗位的周**、段**從事一號線下料斗清理工作，未履行作業現場的安全生產統一協調、管理職責，對此次事故負有重要責任，建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

（三）建議追究責任的單位和人員

1、湘鄉市住建局。經查，湘鄉市住建局雖然召開會議對《湘潭市人民政府辦公室關于明確新興行業領域安全監管責任的通知》（潭政辦函[2022]24號）文件進行傳達學習，明確了商砼行業的監管機構，但有關三定方案的職責管理規定并未及時提請修訂，未督促湘鄉南方公司加強對外委單位的統一協調、管理，對商砼行業安全生產工作的監督管理職責履職不到位。鑒于事故發生單位的商砼行業為新興行業領域的生產經營單位，上級明確住建部門監管時間較短，存在一定客觀因素，建議由市人民政府對該單位通報批評，并責令其對市人民政府作出深刻檢查。

2、羅*，女，湘鄉市住建局副科級事業單位質安監站副站長，分管預拌混凝土企業日常監管工作。羅*作為住建局質安監站對商砼行業安全監管的主要負責人，在履行監管職責的過程中，未按照《湘潭市人民政府辦公室關于明確新興行業領域安全監管責任的通知》（潭政辦函[2022]24號）文件要求，加強對商砼企業的安全生產監督管理，未督促湘鄉南方公司加強對外委單位的統一協調、管理，對此次事故負有監管責任，建議對其進行談話提醒。

五、事故防范措施建議

1、恒旺公司要強化落實安全生產主體責任。嚴格落實對從業人員的安全生產教育培訓，在今后的施工項目中，要加強現場安全管理，嚴格執行安全管理協議，科學制定并嚴格執行施工方案，施工作業前依法履行對從業人員的風險告知義務，嚴格落實安全生產管理職責，確保不再發生類似事故；公司主要負責人要提高安全意識，依法履行安全生產工作職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

2、湘鄉南方公司要進一步加強對外委維修作業單位的安全生產工作統一協調、管理，加強安全生產教育培訓和現場管理，定期開展安全檢查，發現安全問題，及時督促整改。

3、湘鄉市住建局要切實履行行業監管職責，及時提請修訂三定方案，明確商砼行業安全監管職責和機構，進一步傳達學習湘潭市人民政府關于明確新興行業安全生產監管職責的有關會議文件精神，嚴格履行對商砼行業安全生產工作的監督管理職責，督促行業企業加強對外委維修作業單位安全生產工作的統一協調、管理，要深刻汲取教訓和分析原因，確保安全監管工作不留盲區和死角。

4、經開區管委會要進一步強化屬地監管責任。深刻汲取事故教訓，舉一反三，督促本單位負有安全監管職責的部門加強對轄區企業對外委單位的統一協調、管理，有針對性的加大對轄區近年來發生事故單位檢查力度的同時，注意防止檢查走過場和流于形式，切實督促各類生產經營單位履行安全生產主體責任。

 

附件1：湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委維修作業“8·22”物體打擊事故傷亡人員情況表

附件2：湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委維修作業“8·22”物體打擊事故示意圖

附件3：湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委維修作業“8·22”物體打擊事故調查組成員名單

 

湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委

維修作業“8·22”物體打擊事故調查組

2022年9月30日

 

 

 

 

附件1：

 

湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委

維修作業“8·22”物體打擊事故

傷傷亡人員情況表

 

姓名	性別	年齡	學歷	家庭住址	職業 性質	傷害 程度
周**（身份證號：430321196406****** ）	男	58歲	初中	湖南省湘鄉市新湘路辦事處北正街社區大正街64號	勞務派遣人員	死亡

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2：

湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委維修

作業“8·22”物體打擊事故示意圖

 

 

2022年8月22日19時27分左右，馬鞍山市恒旺重工機械有限公司在湖南湘鄉南方新材料科技有限公司預拌混凝土一號線下料口進行設備維修作業過程中發生了一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失135萬余元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，8月26日，經湘鄉市人民政府批準，成立了由市應急管理局為牽頭單位，市公安局、市總工會、市住建局、市經開區管委會為成員單位的湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委維修作業“8·22”物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組邀請了紀檢監察機關，開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故有關情況

（一）事故相關單位基本情況

1.湖南湘鄉南方新材料科技有限公司概況

（1）公司基本情況

湖南湘鄉南方新材料科技有限公司（以下簡稱為“湘鄉南方公司”），成立于2008年8月15日，公司類型為有限責任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：陳*，營業場所為湖南湘鄉經濟開發區創業路006號，統一社會信用代碼：91430381678******U，注冊資本壹仟萬元整，經營范圍為：建筑材料研發、制造、銷售；混凝土外加劑銷售；物流代理服務；物流信息服務；普通貨物運輸；貨物專用運輸（罐式）；汽車租賃；建筑工程機械與設備租賃。公司實行總經理負責制，由總經理谷爾龍負責主持公司全面工作，設有生產部、銷售部、質量部（實驗室）、綜合部（行政部）四個部門，現有員工約40人，公司主要從事商砼混凝土預拌銷售業務。

（2）公司安全生產管理情況

經查，湘鄉南方公司成立了安全生產、環保工作領導小組，負責公司安全生產、環保工作的領導、監督、檢查、評比獎懲工作。2022年4月13日，公司任命彭**為生產部部長，負責公司生產、安全環保工作。公司任命陳**為公司安全員，負責公司安全管理工作。公司編制了《安全生產管理制度匯編》《各崗位及危險源安全操作規程指引》，制定有《設備設施檢、維修、保養安全管理制度》《安全生產教育培訓制度》等48項安全生產規章制度和《混凝土生產線安全操作指引》等23項操作規程和崗位職責。

經查，此次馬鞍山市恒旺重工機械有限公司為湘鄉南方公司更換混凝土一、二號線下料斗耐磨件設備，相關事宜由湘鄉南方公司生產部負責，具體事宜由生產部部長彭**及其安排的維修員陳**負責。在馬鞍山市恒旺重工機械有限公司作業人員進入湘鄉南方公司維修作業前，湘鄉南方公司未對作業方是否制定作業方案進行審查。

2.馬鞍山市恒旺重工機械有限公司概況

（1）公司基本情況

馬鞍山市恒旺重工機械有限公司（以下簡稱恒旺公司），成立于2015年4月20日，公司位于安徽省馬鞍山市博望區博望鎮橋東路，統一社會信用代碼：913405063367******（1-1），法定代表人：朱**，注冊資本壹佰萬元整，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），經營范圍為：機械設備、機械配件、機械刃模具、耐磨件生產、銷售，五金工具銷售，機械設備安裝、維修、租賃，商務信息咨詢服務。公司從業人員6名，平時主要從事商砼企業機械耐磨件的銷售、安裝、維修業務。

（2）公司安全生產管理情況

經查，法定代表人為**，負責公司全面事務，朱**的父親朱**負責銷售件安裝，朱**的弟弟朱**責銷售，朱**的妻子陶**負責財務工作，另雇有工作人員2名。公司制定了《安全責任制度》《安全安裝作業管理制度》《安全操作規程指引》《攪拌站典型故障問題處理操作手冊》等制度和有關規程。

    經查，恒旺公司此次為湘鄉南方公司更換混凝土一、二號線下料斗耐磨件設備是由朱**、朱**帶領在湘潭雇傭的兩名作業人員黃**、肖**負責。作業前，公司未對黃**、肖**進行安全培訓，也未制定作業方案，在作業過程中沒有安排人員在作業現場進行管理，對后續作業人員周**、段**沒有履行作業場所和工作崗位危險因素告知義務。

（二）業務合同及有關協議簽訂情況

2021年12月23日，以湖南湘潭南方新材料科技有公司、湘鄉南方公司、湖南湘潭南方新材料科技有限公司永佳分公司、湖南湘潭南方新材料科技有限公司恒堅分公司、湖南湘潭南方新材料科技有限公司誠駿分公司為甲方，恒旺公司為乙方簽訂了《耐磨件采購合同》，約定由乙方向甲方提供攪拌臂、攪拌葉片、主機襯板等耐磨件的銷售服務，有效期為2年。經查，在合同有效期內，乙方為甲方提供耐磨件銷售、安裝、維修服務時，雙方不再簽訂其他采購合同。    

2022年6月，作為甲方之一的湘鄉南方公司與恒旺公司遠程聯絡，確定要更換公司混凝土一、二號線下料斗等耐磨件設備，恒旺公司于2022年6月28日按照湘鄉南方公司的需求制作了《湖南湘鄉南方新材料科技有限公司下料斗改造價格清單》，明確了對一、二號線下料斗的安裝費用為單價1500元，共計3000元，經查，安裝費用包括對舊下料斗的拆卸和新下料斗的安裝，恒旺公司提供送貨上門服務。

2022年7月25日，在更換安裝設備之前，作為甲方的湘鄉南方公司與作為乙方的恒旺公司簽訂了《安全協議》。在該協議中，甲乙雙方明確了各自的安全職責：

甲方的職責包括：對乙方的作業資質進行審查及備案、掌握作業安全情況、作業前負責向現場負責人、其他有關人員告知現場工作條件及工作環境，對有關安全注意事項進行交底、作業期間甲方有權對作業現場進行安全監督，發現違章作業及危及人身、設備安全時，可及時制止、糾正，必要時有權停止其工作，并向乙方提出整改要求等。

乙方的安全職責包括：作業前組織對全體現場作業人員進行安全、技術交底，明確工作任務，使有關人員掌握安裝作業的特點及安全操作規程、安全措施、安全注意事項、作業前編制維修作業組織方案、組織措施和技術措施，對復雜或危險性較大的作業項目訂立專項作業方案措施等。

（三）屬地監管情況

湘鄉南方公司為湘鄉市經濟開發園區的生產經營單位，按照屬地管理原則由湘鄉市經濟開發區管委會（以下簡稱“經開區管委會”）負責日常監管。經查，2022年3月11日，湘鄉市住房和城鄉建設局（以下簡稱“湘鄉市住建局”）與經開區管委會簽訂了行政委托協議書，將建設工程許可證核發、工程質量以及施工現場檢查、城鎮污水排入管委許可、施工安全檢查等四項政務事項委托經開區管委會實施，具體由經開區管委會建設管理局負責，委托賦權事項中未包括對商砼行業的安全生產監督管理。

按照經開區管委會建立的干部聯企安全檢查工作機制，管委會對轄區的生產經營單位明確了聯企領導、聯企干部，2022年湘鄉南方公司的聯企領導為管委會書記、主任彭**，聯企干部為管委會應急管理局干部陳*。通過對會議記錄、企業安全生產檢查對照表、經開區企業2022年干部聯系安排表、《湖南湘鄉經濟開發區安全生產工作職責規定》等資料的查閱發現，彭**每季度對轄區企業進行了不少于2次的安全生產工作抽檢，陳*對湘鄉南方公司每月進行了安全生產檢查。此外，經開區管委會分管安全的副主任肖*每月主持召開了安全生產工作會議，并對本人的聯企單位進行了每月不少于1次的抽檢。經調查，經開區屬地監管職責履職到位。

（四）行業監管情況

    湘鄉南方公司為商砼企業，按照2022年7月4日下發的《湘潭市人民政府辦公室關于明確新興行業領域安全監管責任的通知》（潭政辦函[2022]24號）文件規定，商砼企業的安全監管由住房和城鄉建設部門牽頭負責。經查，湘鄉市住建局于2022年7月27日召開了局黨委會議，明確了商砼行業的安全監管由住建局副科級事業單位質安監站負責，但局機關對商砼企業監管職責的有關三定方案未及時提請修訂。經調查，至事故發生前，湘鄉市住建局未督促湘鄉南方公司加強對外委單位的統一協調管理，未在職責范圍內嚴格履行對商砼行業安全生產工作的監督管理職責。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2022年8月22日上午，恒旺公司朱**帶領作業人員黃**、肖**一行3人將湘鄉南方公司購買的下料斗及相關配件送到湘鄉南方公司，與湘鄉南方公司負責該項工作的生產部部長彭**、維修工陳**就貨物到單、下料斗更換工作進行了接洽。期間，朱**與在湘鄉南方公司場內的鏟車司機胡*約定，以四包黃芙蓉王香煙為酬勞，聘請胡*駕駛鏟車完成了卸貨工作，并約定由胡*駕駛鏟車協助完成下午的下料斗更換工作。

當日中午，恒旺公司法定代表人朱**趕到了湘鄉南方公司。午飯后，由朱**帶領黃**、肖**進行下料斗、清掃器的維修工作，朱**口頭交代了工作任務和安全注意事項后就離開了一號線下料口作業現場。當時具體工作由黃**和肖**負責，鏟車司機胡*在一旁協助。操作流程為：首先由鏟車司機胡*用鏟斗將作業人員黃**和肖**托舉到一號線下料斗下方，然后對固定下料斗的螺絲進行切割，將固定的螺絲切割完畢后，下料斗會自然松動，最后由鏟車的鏟斗托舉松動下來的下料斗接回地面。但在切割完畢后，下料斗沒有松動跡象，作業人員于是進入到一號線下料口的主機樓內進行查看，發現原來是下料斗內殘留的混凝土積塊粘住了下料斗。于是黃**和肖**系上安全繩輪流進入下料斗利用電鎬和風炮進行清理，但是非常耗費體力且工作進展緩慢。于是黃**給朱**打電話反映了這個情況。得知這一情況后，朱**安排黃**和肖**去做其他工作了，隨后到湘鄉南方公司的陳**辦公室進行協商，要求陳**安排人員幫忙清理積塊，并表示是以恒旺公司的名義臨時聘請人員做事，承諾支付酬勞。于是陳**打了電話給湘鄉南方公司負責門衛工作的周**和普工段**（周**、段**系湖南華盾人力資源服務有限公司勞務派遣人員），說明了事情的緣由，隨后朱**、陳**、周**三人在門衛室就工作任務、酬勞口頭進行了交代和約定。朱**叮囑周**要“注意安全”之后就去了辦公區，周**與隨后趕來的段**進入一號線下料斗開始清理作業。

清理工作持續至17點多，此時朱**回到作業現場，鏟車司機胡*向其提出要下班了，朱**則要求胡*先別走，讓他駕駛鏟車將黃**、肖**托舉在鏟斗上，用兩個葫蘆吊分別勾住下料斗左右兩邊的吊耳，再將兩個葫蘆吊固定在下料口兩邊鋼梁上，胡*協助作業人員完成了上述工作，便駕駛鏟車離開了作業現場。此時周**、段**繼續輪流進入一號線下料斗內利用電鎬和風炮進行清理作業，兩人作業期間均系有安全繩、戴有安全帽。19點27分左右，周**最后一次進入下料斗作業時未正確使用安全繩，此時，下料斗突然從下料口松動下墜，固定在下料斗兩邊的葫蘆吊鋼鏈突然受到沖擊力，導致左側鋼鏈直接崩斷，下料斗向左邊傾斜，周**從斗內墜落至地面，同時右側的鋼鏈勾住下料斗向右邊擺動撞向墻壁，致右邊上部的墻體倒塌，撞擊墻壁后右側鋼鏈脫鉤，導致下料斗向下墜落反扣在跌落地面的周**身上，把周**胸部以上扣在下料斗內。

（二）應急救援及善后處理

事故發生后的19點35分左右，在場的段**急忙向陳**電話報告，陳**接到消息后電話報告了生產部部長彭**，隨即段**又在公司內大聲呼救，但因為是下班時間，當時沒有其他人趕來。約19點38分，公司生產部部長彭**趕到了現場，初步了解情況后向公司總經理谷**進行了電話報告。期間，段**在公司門衛室，看到了周**的女兒，遂告知其父親出事了。19點49分左右，周**女兒撥打了120急救電話和119救援電話。20點10分左右，120救護人員、市消防救援大隊人員趕到了現場，消防救援人員通過液壓頂將周**救出來后，120救護人員進行了現場搶救，約5分鐘后，醫生宣布周**經搶救無效死亡。

2022年8月25日，湘鄉南方公司、湖南華盾人力資源服務有限公司與周**家屬簽訂了書面調解協議書，一次性賠償周**家屬人民幣135萬元整。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

周**違章作業。在湘鄉南方公司預拌混凝土一號線下料斗進行清理作業過程中，周**未正確使用安全繩進入下料斗從事清理作業，作業中下料斗突然墜落，至其跌落地面，被隨后脫鉤墜落的下料斗反扣砸中身體死亡。

（二）間接原因

1.恒旺公司落實安全生產主體責任存在的問題

一是公司主要負責人履行安全生產工作職責不到位[1]。公司主要負責人朱**在組織作業人員施工前，未組織制定施工方案，施工過程中，對作業人員采用鏟車、葫蘆吊托舉和固定下料斗這種未經論證、事后被證明存在安全隱患的作業方法沒有進行及時排查治理管控，也沒有安排人員在作業現場進行安全管理，未履行督促、檢查施工作業中的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

二是安全生產教育培訓不到位[2]。經查，本次恒旺公司為湘鄉南方公司進行預拌混凝土一號線下料斗的維修工作，不管是本公司的作業人員黃**、肖**，還是在湘鄉南方公司臨時聘請的鏟車司機胡*、清理人員周**、段**，均未對其進行安全生產教育培訓和考核，保證其具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，且公司沒有建立安全生產教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。

三是未嚴格落實安全生產管理職責[3]。恒旺公司未嚴格履行與湘鄉南方公司的安全協議約定，科學制定并實施作業方案。

四是未向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素[4]。經查，恒旺公司負責人朱**在臨時聘請周**、段**接替黃**、肖**進行一號線下料斗清理工作時，只口頭交代作業人員要注意安全，未對作業人員進行安全技術和作業現場安全狀況交底，特別是未就當時下料斗固定螺絲已被全部切割這一危險情況向作業人員進行交代。

五是現場安全管理不到位[5]。經查，恒旺公司此次下料斗維修作業涉及起重吊裝，作業過程存在兩批次人員先后作業的情況，未安排專門人員進行現場安全管理，在下料斗進行清理工作的人員還在作業的情況下，負責托舉已切割固定螺絲的下料斗的鏟車就先行離場。

2.湘鄉南方公司安全生產管理責任存在的問題

湘鄉南方公司對負責下料斗維修作業的承包單位恒旺公司的安全生產工作統一協調、管理工作不到位[6]。一是作業前湘鄉南方公司與恒旺公司未進行安全交底，雙方只進行了工作任務告知和簡單的口頭安全注意事項交代；二是湘鄉南方公司負責接洽此次下料斗維修作業的生產部未嚴格執行公司的安全生產教育培訓制度，未對外來人員進行安全教育培訓；三是湘鄉南方公司未按照雙方簽訂的安全協議，履行掌握恒旺公司作業安全情況的義務，未對恒旺公司是否科學制定并嚴格執行作業方案進行監督。

3.行業監管部門存在的問題

湘鄉市住建局對商砼行業安全生產工作的監督管理職責履職不到位[7]。按照2022年7月4日下發的《湘潭市人民政府辦公室關于明確新興行業領域安全監管責任的通知》（潭政辦函[2022]24號）文件規定，商砼企業的安全監管由住房和城鄉建設部門牽頭負責。經查，湘鄉市住建局在上級文件下發后，召開了局黨委會議明確商砼行業的安全監管由質安監站負責，但有關三定方案的職責管理規定并未及時提請修訂，且湘鄉市住建局未督促湘鄉南方公司加強對外委單位的統一協調管理。

（三）事故的性質

經調查認定，湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委維修作業“8·22”物體打擊事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）不再追究責任的人員

周**，男，湖南華盾人力資源服務有限公司派遣至湘鄉南方公司的勞務派遣人員，負責湘鄉南方公司門衛工作。周**未正確使用安全繩進入下料斗從事清理工作，違章作業。作業過程中下料斗突然墜落，至其跌落地面，被隨后脫鉤墜落的下料斗砸中身體死亡，對此次事故應負責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

（二）相關行政處罰建議

1.對恒旺公司的行政處罰建議

恒旺公司安全生產主體責任落實不到位：一是公司主要負責人履行安全生產工作職責不到位；二是安全生產教育培訓不到位；三是未嚴格落實安全生產管理職責；四是未向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素；五是現場安全管理不到位。建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

2.對恒旺公司法定代表人朱**的行政處罰建議

朱**，男，恒旺公司法定代表人。朱**作為公司主要負責人，在組織作業人員施工前，未組織制定施工方案，施工過程中，對作業人員采用鏟車、葫蘆吊托舉和固定下料斗這種未經論證、事后被證明存在安全隱患的作業方法沒有進行及時排查治理管控，也沒有安排人員在作業現場進行安全管理，對此次事故負有主要負責人責任，建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

3.對湘鄉南方公司的行政處罰建議

湘鄉南方公司對負責下料斗維修作業的外委單位恒旺公司的安全生產工作統一協調管理工作不到位，建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

4.對湘鄉南方公司其他有關責任人的行政處罰建議

（1）彭**，男，湘鄉南方公司生產部部長，負責公司生產、安全環保工作。彭**作為湘鄉南方公司安全生產分管負責人，對進入本公司從事維修作業的恒旺公司相關人員未經培訓上崗作業、未執行安全管理協議督促恒旺公司科學制定作業方案、未安排有關人員加強作業現場統一協調、管理等方面管理缺失，對此次事故負有主要領導責任，建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

（2）陳**，男，湘鄉南方公司設備維修員。陳**作為湘鄉南方公司設備維修員，受公司生產部部長彭**安排負責配合恒旺公司對下料斗的維修工作。此次事故中，陳**在不清楚作業現場安全狀況的情況下，安排未經安全教育培訓、非設備維修崗位的周**、段**從事一號線下料斗清理工作，未履行作業現場的安全生產統一協調、管理職責，對此次事故負有重要責任，建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

（三）建議追究責任的單位和人員

1、湘鄉市住建局。經查，湘鄉市住建局雖然召開會議對《湘潭市人民政府辦公室關于明確新興行業領域安全監管責任的通知》（潭政辦函[2022]24號）文件進行傳達學習，明確了商砼行業的監管機構，但有關三定方案的職責管理規定并未及時提請修訂，未督促湘鄉南方公司加強對外委單位的統一協調、管理，對商砼行業安全生產工作的監督管理職責履職不到位。鑒于事故發生單位的商砼行業為新興行業領域的生產經營單位，上級明確住建部門監管時間較短，存在一定客觀因素，建議由市人民政府對該單位通報批評，并責令其對市人民政府作出深刻檢查。

2、羅*，女，湘鄉市住建局副科級事業單位質安監站副站長，分管預拌混凝土企業日常監管工作。羅*作為住建局質安監站對商砼行業安全監管的主要負責人，在履行監管職責的過程中，未按照《湘潭市人民政府辦公室關于明確新興行業領域安全監管責任的通知》（潭政辦函[2022]24號）文件要求，加強對商砼企業的安全生產監督管理，未督促湘鄉南方公司加強對外委單位的統一協調、管理，對此次事故負有監管責任，建議對其進行談話提醒。

五、事故防范措施建議

1、恒旺公司要強化落實安全生產主體責任。嚴格落實對從業人員的安全生產教育培訓，在今后的施工項目中，要加強現場安全管理，嚴格執行安全管理協議，科學制定并嚴格執行施工方案，施工作業前依法履行對從業人員的風險告知義務，嚴格落實安全生產管理職責，確保不再發生類似事故；公司主要負責人要提高安全意識，依法履行安全生產工作職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

2、湘鄉南方公司要進一步加強對外委維修作業單位的安全生產工作統一協調、管理，加強安全生產教育培訓和現場管理，定期開展安全檢查，發現安全問題，及時督促整改。

3、湘鄉市住建局要切實履行行業監管職責，及時提請修訂三定方案，明確商砼行業安全監管職責和機構，進一步傳達學習湘潭市人民政府關于明確新興行業安全生產監管職責的有關會議文件精神，嚴格履行對商砼行業安全生產工作的監督管理職責，督促行業企業加強對外委維修作業單位安全生產工作的統一協調、管理，要深刻汲取教訓和分析原因，確保安全監管工作不留盲區和死角。

4、經開區管委會要進一步強化屬地監管責任。深刻汲取事故教訓，舉一反三，督促本單位負有安全監管職責的部門加強對轄區企業對外委單位的統一協調、管理，有針對性的加大對轄區近年來發生事故單位檢查力度的同時，注意防止檢查走過場和流于形式，切實督促各類生產經營單位履行安全生產主體責任。

 

附件1：湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委維修作業“8·22”物體打擊事故傷亡人員情況表

附件2：湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委維修作業“8·22”物體打擊事故示意圖

附件3：湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委維修作業“8·22”物體打擊事故調查組成員名單

 

湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委

維修作業“8·22”物體打擊事故調查組

2022年9月30日

 

 

 

 

附件1：

 

湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委

維修作業“8·22”物體打擊事故

傷傷亡人員情況表

 

姓名	性別	年齡	學歷	家庭住址	職業 性質	傷害 程度
周**（身份證號：430321********1517 ）	男	58歲	初中	湖南省湘鄉市新湘路辦事處北正街社區大正街64號	勞務派遣人員	死亡

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2：

湖南湘鄉南方新材料科技有限公司外委維修

作業“8·22”物體打擊事故示意圖