2021年，我局黨組高度重視推進法治建設，始終以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實中央全面依法治國相關文件精神，堅持法治建設，打造法治隊伍，充分發揮法治建設對醫療保障固根本、穩預期、利長遠的保障作用，不斷加強醫保經辦服務，全力保障人民群眾醫保待遇。現將有關工作情況報告如下：

一、主要做法和成效

（一）強化三個保障，提升法治建設工作成效。一是加強思想保障，提升法治醫保的向心力。我局成立以來，全體干部職工認真學習貫徹習近平關于法治政府建設等重要指示精神，將建設法治政府擺在全局工作的重要位置，并列入黨組理論中心組學習內容，定期組織學習，增強了局黨組成員和全體工作人員的法制觀念和法律意識。二是加強組織保障，提升法治建設的執行力。積極推進局機關行政職能和二級機構經辦職能劃轉，認真編制“三定方案”，主動協調落實人員轉隸、經費劃轉，完成了黨支部、工會組建等工作。同時，黨政主要負責人認真履行推進法治建設第一責任人職責，建立了法治政府建設工作領導小組，負責統籌推進、調度協調法治建設工作。三是加強經費保障，提升法治醫保的戰斗力。為依法開展打擊欺詐騙保行為，我局確保法制培訓等法制建設相關經費保障充足，購買了執法記錄儀、錄音筆、照相機等，有效保障了規范公正文明執法，提升了醫療保障行政執法的公信力。通過強宣傳、抓典型、嚴處罰、營氛圍等措施保持打擊欺詐騙保高壓態勢。2021年，共計查處醫療機構26家，共計拒付(追回)違規醫保基金295萬元，并執收罰款407萬元。有效的維護了基金安全，提高了基金使用效率。得到了湘潭市和省醫保局的充分肯定。

（二）抓好三個堅持，構建法治醫保嶄新格局。一是堅持完善管理制度，夯實法治醫保制度基礎。完善了醫保內部控制體系，對醫療保障各項業務、各個環節進行全過程約束，為依法行政、依法執法打下了堅實基礎。整合了醫療救助制度，醫療救助職能已從市民政局劃轉至市醫保局，明確各鄉鎮（街道）安排2人具體承辦醫療保障工作。通過業務培訓已實現政策和業務操作無縫對接，確保群眾救助權益得到保障。2021年，醫療救助支出2300萬元；落實困難群眾參保分類資助政策，實現貧困人口參保率100%。全面落實醫保扶貧政策，實現貧困人口縣域內住院綜合保障后實際報銷比例達到85%以上，健康扶貧“一站式”結算資金到位率100%。二是堅持貫執行機制，健全法治醫保運行體系。全面貫徹法律顧問制度、行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度強化事前公開、規范事中公示、加強事后公開。推行行政執法“互聯網+監督”、行政檢查“雙隨機一公開”。開展“三項制度”等相關執法制度和執法程序等相關內容的培訓，提高執法人員的依法行政能力。全局干部職工2021年的網絡學法和無紙化考試，通過率達到100%。三是堅持強化法治宣傳，營造法治醫保強大聲勢。始終將法治宣傳作為常態工作來抓，大力宣傳解讀醫保基金監管法律法規與政策規定，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注并自覺維護醫保基金安全的良好氛圍。我局把5月份確定為醫保政策和“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月，制定了專門的宣傳方案，通過海報、折頁、宣傳欄、公益廣告、情景短片等群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳作品，加強輿論引導和正面宣傳。積極組織新聞媒體開展宣傳報道，要通過召開新聞發布會、典型案例通報會等形式，主動曝光新聞線索。在醫保局辦公區建立了醫保政策宣傳欄、張貼宣傳標語，服務大廳設立了政務公開電子顯示屏，滾動播放醫療保險最新政策。

（三）聚焦三個結合，推進法治醫保縱深發展。一是法治與黨建相結合，筑牢了宗旨意識底線。鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，深入開展黨史學習教育，通過“學黨史、悟思想、辦實事、開新局”，深化整治醫療保障領域漠視和侵害群眾利益的問題。堅持正作風糾“四風”，認真履行“一崗雙責”，扎實開展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。強化政治擔當，充分發揮基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，全力做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控醫療保障工作，為打贏疫情防控的人民戰爭、總體戰、阻擊戰提供堅強政治保證。二是法制與服務相結合，提高了群眾滿意度。切實加強醫保機構自身建設，提升管理服務水平。深化“放管服”改革，合理設置服務窗口9個，規范辦事流程，通過勞務派遣方式新增窗口工作人員10名，組織了一系列的職業道德培訓和業務培訓，人員專業素質明顯增強。普及“一站式”辦理，依托醫療保障信息系統建設，實現醫療保障服務事項“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”，讓數據多跑路，群眾少跑路，更好地方便參保群眾。加強便民服務制度建設，強化服務理念，制定了窗口工作人員考評管理辦法以及二十條紀律要求、為民服務十要十不要、為民服務常記“十點”、首問責任制、一次性告知制度、限時結算制度、值班制度等一系列制度和規定，并嚴格執行，致力于打造一支“工作高效率、服務高質量、專業高水平”的醫保隊伍，不斷提升人民群眾滿意度。三是法治與實踐相結合，健全了多層次醫療保障體系。為確保新型冠狀病毒感染的肺炎救治定點醫療機構不因支付政策影響救治，開辟醫保基金預付“綠色通道”，向市人民醫院提前預付1000萬元醫保基金，以減輕住院資金墊付壓力；為減輕人民群眾用藥負擔，鼓勵醫療機構優先采購國家談判藥品，在我市29家醫療機構進行了三批次國家和湖南省的藥品集中采購，以及一批抗菌藥品集中采購。第一批25種，第二批32種，第三批86種，抗菌藥品104種。目前三批采購均已順利完成；我市為減輕企業負擔，支持企業復工復產，按規定對參加職工醫保各類企業（含個體工商戶）單位繳費部分實行減半征收，共計256.5萬元。

二、存在的問題和不足

(一)法治人才比較缺乏。缺乏既懂醫保知識又懂法治知識的復合型專業人才。

(二)法制建設尚不健全。醫保行政執法自由裁量標準尚未建立，新組建的醫療保障局在行政執法時的自由裁量行為沒有完善的法規依據，各地的執法標準亦不統一。

(三)監管執法難度大。一是監管環節多、鏈條長，風險點多，防范基金風險的安全網尚未完全織密扎牢。二是事實依據取證和處罰難。醫療行為專業技術特點非常明顯，而且信息十分不對稱，對醫療主導方行為的正誤很難準確判定。有些醫院違規行為比較隱蔽，且大部分時間醫患雙方利益一致，如果缺乏當事雙方的指證， 事實難以成立，造成處罰依據的不足。

三、下一步工作計劃和建議

(一)加強醫保法律法規學習。全面梳理醫療保障領域法律、法規、規章和規范性文件，加強學習，同時加強醫療保障領域行政執法指導監督、行政復議和應訴工作。

(二)持續推進依法行政。貫徹落實國家、省、市關于行政執法、行政復議、行政訴訟方面的法律法視，將推進依法行政工作納入全市醫療保障工作要點，作為年度重點工作與業務工作、黨建工作等同研究、同部署，明確責任領導與股室、落實舉措與期限，確保責任到人，落實到位。加強規范性文件的合法性審查，提高依法行政水平。進一步暢通監督舉報渠道，不斷提高監督實效。

(三)持續加強法治教育。開展廉政教育和醫保系統普法教育，提高工作人員法治思維和依法行政能力。進一步規范黨員干部日常行為，建立健全監督機制，防止干部違規違紀。

           湘鄉市醫療保障局

             2022年1月9日