一、問(wèn)：什么是門診共濟(jì)？

答：職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制改革，是國(guó)家深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，通過(guò)建立普通門診統(tǒng)籌制度，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式轉(zhuǎn)向互助共濟(jì)模式，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展。

二、問(wèn)：制定文件的政策依據(jù)是什么？

答：1.《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）；

2.《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)）；

3.《湘潭市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》（潭政辦發(fā)〔2022〕36號(hào)）。

三、問(wèn)：適用人群有哪些？

答：適用于湘潭市職工醫(yī)保參保人員。

四、問(wèn)：職工普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)怎么樣？

答：每年1月1日至12月31日為一個(gè)自然年度。一個(gè)自然年度內(nèi)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付線累計(jì)不超過(guò)300元，在職職工和退休人員最高支付限額分別為1500元、2000元。最高支付范圍內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)門診統(tǒng)籌基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；

（二）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；

（三）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。

報(bào)銷金額=（報(bào)銷范圍內(nèi)門診費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷比例。五、問(wèn)：職工普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用怎么結(jié)算？

答：參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，只需支付個(gè)人自負(fù)部分。應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診統(tǒng)籌費(fèi)用，不納入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷范圍，其門診費(fèi)用由個(gè)人自付。

六、問(wèn)：住院期間，能否享受普通門診待遇？

答：參保人員住院期間不享受職工普通門診統(tǒng)籌。

七、問(wèn)：急診費(fèi)用怎么報(bào)銷？

答：急診搶救在72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，參照住院政策報(bào)銷；其他急診費(fèi)用按普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

八、問(wèn)：個(gè)人賬戶計(jì)入方式改革后有什么變化？

答：改革后在職職工個(gè)人賬戶保留個(gè)人繳納部分，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)75元/月定額劃入，劃入依據(jù)為2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%，今后如省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，我市將同步調(diào)整。

以單建統(tǒng)籌、不設(shè)個(gè)人賬戶方式參保繳費(fèi)的在職職工和退休人員不計(jì)入個(gè)人賬戶。

九、個(gè)人賬戶使用范圍有什么變化？

答：個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大了，具體可用于支付下列費(fèi)用：

（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女，購(gòu)買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用；

（三）參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人費(fèi)用；

（四）參保人員為其配偶、父母、子女購(gòu)買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用；

（五）其他符合國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

十、門診共濟(jì)保障機(jī)制什么時(shí)候開(kāi)始實(shí)施？

答：2022年10月1日起施行，10月1日至12月31日為政策過(guò)渡期，過(guò)渡期內(nèi)個(gè)人賬戶計(jì)入方式不變。2023年1月1日起，個(gè)人賬戶按新方式計(jì)入。