湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局

落實2022年法治政府建設年度報告

2022年，我局黨組高度重視推進法治建設，始終以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，緊緊圍繞市醫(yī)療保障部門工作，全面貫徹落實中央全面依法治國相關文件精神，堅持法治建設，打造法治隊伍，充分發(fā)揮法治建設對醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預期、利長遠的保障作用，不斷加強醫(yī)保經辦服務，全力保障人民群眾醫(yī)保待遇。現將有關工作情況報告如下：

一、主要做法和成效

（一）強化學習保障，提升法治建設工作成效

一是規(guī)范行政執(zhí)法流程。2022年以來，我局對行政執(zhí)法工作制定了“雙隨機、一公開”稽核方案，建立了集體討論制度，規(guī)范了處理流程。現場檢查結束后，資料迅速進行匯總，針對各被檢單位存在的問題逐一進行討論，討論后形成檢查情況報告。各被檢單位收到檢查情況報告后，針對問題進行確認或陳述申辯，形成申訴報告。我局基金監(jiān)管股負責組織對被檢單位陳述申辯意見進行討論復核，形成復核意見。復核意見由被檢單位簽字確認，再提交局黨組會議討論，對涉嫌欺詐騙保的違法行為按照行政處罰立案進行處理。二是創(chuàng)新檢查方式。現場檢查采取大數據篩查分析疑點數據、結合費用清單查閱住院病歷、核驗相關檢驗檢查報告、深入相關科室現場查驗、詢問相關人員、收集相關證據材料等方式進行。執(zhí)法檢查除了采取現場反饋、申訴的方式外，對“當事人”存在疑問的違規(guī)點事后給予“當事人”充分的解釋權和申辯權。2022年我局行政執(zhí)法納入公共財政預算管理的非稅收入431萬元。三是廣泛開展局行政執(zhí)法宣傳培訓。醫(yī)保局采取了多種形式，如利用法律顧問團隊，請湘潭市兩級司法專家培訓等積極主動開展學習、宣傳活動，已在全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道)、村(社區(qū))設立統(tǒng)一的醫(yī)保宣傳欄，各村（社區(qū)）衛(wèi)生室、各協(xié)議醫(yī)藥機構書寫張貼宣傳標語、橫幅，為貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》營造良好的氛圍，使醫(yī)保政策做到家喻戶曉、人人知法守法。同時，繼續(xù)加強執(zhí)法隊伍培訓，不斷提升執(zhí)法能力水平；建立健全規(guī)章制度，嚴格落實行政執(zhí)法三項制度；加強法制審核，提升行政執(zhí)法審核水平。其中基金監(jiān)管股組織行政執(zhí)法人員每月不少于一次的學習；參加湖南省和湘潭市組織的培訓會議30余人次；參加國家飛行檢查1人次、省飛行檢查3人次、湘潭市交叉檢查4人次。四是嚴格違規(guī)處理。對檢查中發(fā)現的定點醫(yī)療機構違反醫(yī)保服務協(xié)議管理問題，將責令改正并約談有關負責人；對違規(guī)造成醫(yī)保基金損失的，按照相關規(guī)定追回醫(yī)保基金；存在“三假”等欺詐騙保問題，嚴格按照相關規(guī)定進行處理。堅決做到發(fā)現一起、查處一起、曝光一起。五是加強部門聯動。與紀委監(jiān)委、衛(wèi)健、財政、審計、公安、市場監(jiān)督管理等14個部門建立協(xié)作聯動機制，圍繞定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保人、經辦機構、醫(yī)藥企業(yè)、政府部門等六大整治重點，緊扣12個子方案在全市范圍內開展醫(yī)保基金集中整治大行動。以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保套保挪用貪占各類醫(yī)保基金的違法行為。

（二）依法行政“三項制度”的落實情況

一是行政執(zhí)法公示制度方面。建立了行政執(zhí)法事前、事中、事后公開機制，集中公示權責清單、行政處罰決定書、監(jiān)督維權渠道等內容，實現了事前、事中、事后全程公開。全面實行行政執(zhí)法人員持證上崗和資格管理制度，未經執(zhí)法資格考試合格，不得從事執(zhí)法活動。行政執(zhí)法人員開展執(zhí)法活動時主動亮明身份、出示執(zhí)法證件，按規(guī)定出具執(zhí)法文書，告知行政相對人執(zhí)法事由、執(zhí)法依據、權利義務等內容，做好解釋說明工作。明確行政執(zhí)法行為事后公開的范圍、內容、方式、時限、程序和公開期限等事項，嚴格審查審批，完善信用體系建設，主動接受社會監(jiān)督。二是全過程記錄制度方面。通過文字、音像等方式，對立案、調查、取證、審查、決定、送達、執(zhí)行等行政執(zhí)法活動進行記錄并歸檔，實現行政執(zhí)法行為的全過程留痕和可回溯管理。根據行政處罰和行政強制措施的性質及流程等，規(guī)范《行政處罰預先告知書》《行政處罰決定書》《行政強制措施決定書》等20余類執(zhí)法文書格式，明確執(zhí)法案卷制作標準，確保執(zhí)法文書和案卷完整規(guī)范準確。三是重大執(zhí)法決定法制審核制度方面。在作出重大執(zhí)法決定前，都必須進行法制審核，未經法制審核或審核未通過的，不得作出決定，確保每項重大執(zhí)法決定都合法適當，守住法律底線。實行重大案件領導班子集體討論制度，強化對重大行政執(zhí)法案件的監(jiān)督。重大行政處罰案件經由案件承辦人、辦案機構負責人、法制審核人員及主管領導“四級”嚴格審核把關，處理結果在門戶網站和省雙隨機平臺進行公示，確保所有案件執(zhí)法主體合法、程序規(guī)范、事實清楚、證據確鑿、適用法律準確等。

（三）抓好堅持，構建法治醫(yī)保嶄新格局

一是堅持完善管理制度，夯實法治醫(yī)保制度基礎。完善了醫(yī)保內部控制體系，對醫(yī)療保障各項業(yè)務、各個環(huán)節(jié)進行全過程約束，為依法行政、依法執(zhí)法打下了堅實基礎。整合了醫(yī)療救助制度，醫(yī)療救助職能已從市民政局劃轉至市醫(yī)保局，明確各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安排專人具體承辦醫(yī)療保障工作。通過業(yè)務培訓已實現政策和業(yè)務操作無縫對接，確保群眾救助權益得到保障。2022年，醫(yī)療救助支出2000多萬元。二是堅持貫執(zhí)行機制，健全法治醫(yī)保運行體系。全面貫徹法律顧問制度、行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度、強化事前公開、規(guī)范事中公示、加強事后公開。執(zhí)法人員全部參加市司法局組織的執(zhí)法證考試，全部考試合格取得了執(zhí)法證，持證上崗。三是堅持強化法治宣傳，營造法治醫(yī)保強大聲勢。始終將法治宣傳作為常態(tài)工作來抓，大力宣傳解讀醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注并自覺維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍。通過宣傳單、宣傳欄、公益廣告等群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳作品，加強輿論引導和正面宣傳。在醫(yī)保局辦公區(qū)建立了醫(yī)保政策宣傳欄、張貼宣傳標語，服務大廳設立了政務公開電子顯示屏，滾動播放醫(yī)療保險最新政策。

（四）注重幾個結合，推進法治醫(yī)保縱深發(fā)展

一是法治與黨建相結合，筑牢了宗旨意識底線。鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，深入開展黨史學習教育，通過“學黨史、悟思想、辦實事、開新局”，深化整治醫(yī)療保障領域漠視和侵害群眾利益的問題。堅持正作風、糾“四風”，認真履行“一崗雙責”，扎實開展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。二是法制與服務相結合，提高了群眾滿意度。切實加強醫(yī)保機構自身建設，提升管理服務水平。深化“放管服”改革，規(guī)范辦事流程，依托醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設，實現醫(yī)療保障服務事項“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”，讓數據多跑路，群眾少跑路，更好地方便參保群眾。加強便民服務制度建設，強化服務理念，致力于打造一支“工作高效率、服務高質量、專業(yè)高水平”的醫(yī)保隊伍，不斷提升人民群眾滿意度。

二、存在的問題和不足

(一)法治人才比較缺乏

缺乏既懂醫(yī)保知識又懂法治知識的復合型專業(yè)人才。

(二) 法制建設尚不健全

醫(yī)保行政執(zhí)法自由裁量標準尚未建立，新組建的醫(yī)療保障局在行政執(zhí)法時的自由裁量行為沒有完善的法規(guī)依據，各地的執(zhí)法標準亦不統(tǒng)一，有待完善。

(三) 監(jiān)管執(zhí)法難度大

一是監(jiān)管環(huán)節(jié)多、鏈條長，風險點多，防范基金風險的安全網尚未完全織密扎牢。二是事實依據取證和處罰難。醫(yī)療行為專業(yè)技術特點非常明顯，對醫(yī)療主導方行為的正誤有時很難準確判定。有些醫(yī)院違規(guī)行為比較隱蔽，且大部分時間醫(yī)患雙方利益一致，如果缺乏當事雙方的指證，事實難以成立，造成處罰依據的不足。

三、下一步工作計劃和建議

(一)加強醫(yī)保法律法規(guī)學習

全面梳理醫(yī)療保障領域法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，加強學習，同時加強醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法指導監(jiān)督、行政復議和應訴工作。

(二) 持續(xù)推進依法行政

貫徹落實國家、省、市關于行政執(zhí)法、行政復議、行政訴訟方面的法律法規(guī)，將推進依法行政工作納入全市醫(yī)療保障工作要點，作為年度重點工作與業(yè)務工作、黨建工作等同研究、等同部署，明確責任領導與股室、落實舉措與期限，確保責任到人，落實到位。加強規(guī)范性文件的合法性審查，提高依法行政水平。進一步暢通監(jiān)督舉報渠道，不斷提高監(jiān)督實效。

(三) 持續(xù)加強法治教育

開展廉政教育和醫(yī)保系統(tǒng)普法教育，提高工作人員法治思維和依法行政能力。進一步規(guī)范黨員干部日常行為，建立健全監(jiān)督機制，防止干部違規(guī)違紀。

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                                   2023年1月30日