關(guān)于印發(fā)《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門(mén)診待遇保障管理辦法》的通知

湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕52 號(hào)

各市州醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局：

    根據(jù)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)）等文件精神，為健全完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障機(jī)制，統(tǒng)一規(guī)范職工醫(yī)保門(mén)診慢特病管理，切實(shí)減輕參保人員藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率，省醫(yī)療保障局和省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委員會(huì)、省中醫(yī)藥管理局制定了《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門(mén)診待遇保障管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

湖南省醫(yī)療保障局

湖南省財(cái)政廳

湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)

湖南省中醫(yī)藥管理局

2022年11月8日

    （此件主動(dòng)公開(kāi)）

湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門(mén)診待遇保障管理辦法

第一章　總則

    第一條 為健全完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）待遇保障機(jī)制，統(tǒng)一規(guī)范職工醫(yī)保門(mén)診慢特病管理，切實(shí)減輕參保人員藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率，根據(jù)中央和省深化醫(yī)療保障制度改革的有關(guān)要求和國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

    第二條 門(mén)診慢特病是指診斷和治療方案明確、病情穩(wěn)定、門(mén)診藥品費(fèi)用較高，需要在門(mén)診長(zhǎng)期治療的慢性病、特殊疾病。

    第三條 本省行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保參保人員的慢特病門(mén)診待遇保障適用本辦法。

    第四條 慢特病門(mén)診待遇保障管理遵循以下基本原則：以人為本，公平公正；立足基本，合理保障；統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范程序；完善機(jī)制，動(dòng)態(tài)管理。

    第五條 省級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)建立健全職工醫(yī)保慢特病門(mén)診待遇保障管理制度，加強(qiáng)全省職工醫(yī)保慢特病門(mén)診待遇保障政策的指導(dǎo)和監(jiān)督。各市州醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保慢特病門(mén)診待遇保障管理的組織實(shí)施和指導(dǎo)監(jiān)督。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢特病門(mén)診待遇保障的具體經(jīng)辦，包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、藥品費(fèi)用結(jié)算、信息統(tǒng)計(jì)分析等業(yè)務(wù)工作。

    第六條 職工醫(yī)保門(mén)診慢特病藥品費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。慢特病門(mén)診醫(yī)療保障資金規(guī)模根據(jù)職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況、參保患者門(mén)診醫(yī)療需求，在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上適時(shí)調(diào)整。

第二章 評(píng)審機(jī)構(gòu)和評(píng)審程序

    第七條 各級(jí)成立由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門(mén)組成的門(mén)診慢特病評(píng)審委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)評(píng)審委員會(huì)）。慢特病門(mén)診待遇保障評(píng)審按照行政指導(dǎo)、經(jīng)辦參與、評(píng)審委員會(huì)承辦、醫(yī)藥專(zhuān)家評(píng)審的原則實(shí)施。

    第八條 評(píng)審委員會(huì)主任委員由醫(yī)保部門(mén)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副主任委員由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。委員包括醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門(mén)相關(guān)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等。評(píng)審委員會(huì)的職責(zé)為：

    （一）協(xié)助省級(jí)行政部門(mén)對(duì)門(mén)診慢特病病種范圍、《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病用藥指南》、《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病單列支付藥品目錄》進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理；

    （二）研究和處理門(mén)診慢特病待遇保障工作的重大問(wèn)題；

    （三）對(duì)下一級(jí)評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。

    評(píng)審委員會(huì)下設(shè)辦公室（設(shè)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），辦公室成員由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政部門(mén)有關(guān)人員組成。評(píng)審委員會(huì)辦公室的職責(zé)為：

    （一）委托二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢特病門(mén)診待遇保障資格認(rèn)定申請(qǐng)的受理和初審；組織醫(yī)藥專(zhuān)家對(duì)參保人員慢特病門(mén)診待遇保障資格認(rèn)定申請(qǐng)進(jìn)行復(fù)核和待遇繼續(xù)享受資格復(fù)審；

    （二）指導(dǎo)下級(jí)評(píng)審委員會(huì)辦公室工作；

    （三）承辦同級(jí)評(píng)審委員會(huì)委托的其他日常工作，并定期向同級(jí)評(píng)審委員會(huì)報(bào)告工作情況。

    第九條 職工醫(yī)保參保人員向二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交慢特病門(mén)診待遇保障資格認(rèn)定申請(qǐng)，申請(qǐng)資料包括：有效身份證件（復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證或者社保卡復(fù)印件；《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》；相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料（出院記錄、門(mén)診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書(shū)資料）。二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理并初審，評(píng)審委員會(huì)辦公室定期組織專(zhuān)家進(jìn)行復(fù)核，參加評(píng)審的專(zhuān)家依據(jù)《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)》明確認(rèn)定意見(jiàn)，評(píng)審委員會(huì)辦公室將認(rèn)定結(jié)果及時(shí)告知申請(qǐng)人。

    第十條 評(píng)審委員會(huì)辦公室要按照復(fù)審期限組織對(duì)參保人員慢特病門(mén)診待遇保障資格進(jìn)行復(fù)審，建立動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制;要充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，盡量簡(jiǎn)化復(fù)審資料和復(fù)審程序。享受相關(guān)病種待遇且復(fù)審期限在一年以上的退休人員，應(yīng)充分利用信息共享、人臉識(shí)別等途徑每年進(jìn)行一次資格認(rèn)證。

    評(píng)審委員會(huì)辦公室要規(guī)范慢特病門(mén)診待遇保障資格復(fù)核及復(fù)審相關(guān)資料管理，按規(guī)定立卷歸檔，保存期限為10年。

第三章 待遇保障與標(biāo)準(zhǔn)

    第十一條 統(tǒng)一規(guī)范全省范圍內(nèi)職工醫(yī)保慢特病門(mén)診待遇保障政策。根據(jù)醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平等情況，對(duì)門(mén)診慢特病病種范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、用藥指南和管理服務(wù)等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

    第十二條 納入職工醫(yī)保門(mén)診慢特病范圍的疾病應(yīng)綜合考慮下列條件：

    （一）臨床診斷及診療方案明確，且《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中有相應(yīng)的治療藥品；

    （二）病程較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用較高且普通門(mén)診統(tǒng)籌難以保障；

    （三）病情較重但已過(guò)急性期；

    （四）需要在門(mén)診長(zhǎng)期治療的其他合理情形。

    第十三條 符合享受職工醫(yī)保慢特病門(mén)診待遇保障條件的參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)在門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付線;在慢特病門(mén)診待遇保障政策規(guī)定的藥品費(fèi)用限額內(nèi)，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。

    第十四條 參保人員原則上只享受一種門(mén)診慢特病待遇，經(jīng)評(píng)審符合兩種及以上門(mén)診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)的，可從中自主選擇一個(gè)病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過(guò)100元/月的醫(yī)藥費(fèi)用限額。

    第十五條 參保人員的參保關(guān)系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，慢特病門(mén)診待遇享受資格實(shí)行互認(rèn)。

第四章 就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算

    第十六條 參保人員自審批通過(guò)的下月起享受職工醫(yī)保慢特病門(mén)診待遇保障。支付額度一般實(shí)行按月管理，當(dāng)季度未使用完的額度清零。按照有關(guān)政策規(guī)定開(kāi)具長(zhǎng)期處方的，支付額度可以按季度管理。參保人員憑醫(yī)師處方到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方流轉(zhuǎn)，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，醫(yī)保基金按規(guī)定支付。參保人員住院治療期間，暫停享受慢特病門(mén)診待遇。

    第十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)保政策，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供合理、必要、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在全省基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)中建立本轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病規(guī)范的電子健康檔案與門(mén)診慢特病管理基礎(chǔ)電子信息臺(tái)賬，定期傳送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu);規(guī)范患者門(mén)診用藥，定期組織開(kāi)展健康知識(shí)教育，切實(shí)加強(qiáng)參保人員的健康管理，確保參保人員享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

    第十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范門(mén)診慢特病用藥管理，醫(yī)保支付按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；優(yōu)先使用《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病用藥指南》內(nèi)藥品。

    第十九條 參保人員原則上應(yīng)在醫(yī)保部門(mén)公布的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或購(gòu)藥（符合條件的異地就醫(yī)人員應(yīng)在居住地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或購(gòu)藥）。超過(guò)門(mén)診慢特病藥品費(fèi)用限額、明顯不合理的藥品費(fèi)用，不得納入慢特病門(mén)診待遇保障范圍。

    第二十條 探索實(shí)行門(mén)診慢特病藥品單列支付管理。對(duì)已納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、未納入湖南省醫(yī)保“雙通道”單行支付管理范圍、按診療方案必需使用的貴重藥品，經(jīng)審批后在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行單列支付。實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)入年度職工醫(yī)保最高支付限額。合理確定門(mén)診慢特病單列支付藥品費(fèi)用限額，申請(qǐng)審批程序、報(bào)銷(xiāo)比例參照《湖南省醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。單列支付藥品品種及費(fèi)用支付限額實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，不定期調(diào)整。已納入“雙通道”單行支付管理的藥品按照“雙通道”待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不重復(fù)納入慢特病門(mén)診待遇保障范圍。已申請(qǐng)使用單列支付藥品期間，單列支付藥品費(fèi)用限額即為相應(yīng)門(mén)診慢特病病種藥品費(fèi)用限額。

    第二十一條 醫(yī)保部門(mén)要根據(jù)慢特病門(mén)診待遇保障管理工作需要，進(jìn)一步完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，提高信息化管理水平，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)只需支付按政策應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加快推進(jìn)跨省異地就醫(yī)門(mén)診慢特病費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，因特殊情形導(dǎo)致未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人員憑藥品費(fèi)用發(fā)票和有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

    第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合慢特病門(mén)診待遇保障管理特點(diǎn)，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)明確門(mén)診慢特病相關(guān)內(nèi)容，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，將慢特病門(mén)診待遇保障工作執(zhí)行情況納入年度考核內(nèi)容，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制；加強(qiáng)對(duì)門(mén)診慢特病藥品使用情況的監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)格醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的管控。

第五章 監(jiān)督管理

    第二十三條 慢特病門(mén)診待遇保障管理專(zhuān)家評(píng)審等有關(guān)工作經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，嚴(yán)禁從職工醫(yī)保基金中列支，嚴(yán)禁向參保人員收取費(fèi)用。

    第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員妥善保存病歷、處方、購(gòu)藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。醫(yī)保醫(yī)師要合理診療、科學(xué)施治，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開(kāi)具處方等違規(guī)行為。

    第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定。違反慢特病門(mén)診待遇保障管理政策規(guī)定，套取騙取醫(yī)保基金的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)嚴(yán)肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

    第二十六條 評(píng)審專(zhuān)家、有關(guān)工作人員在慢特病門(mén)診待遇保障管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

    第二十七條 各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)慢特病門(mén)診待遇保障工作的監(jiān)督管理，改進(jìn)監(jiān)管方式，引導(dǎo)合理利用醫(yī)療資源，規(guī)范診療行為，確保職工醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。

第六章 附則

    第二十八條 惡性腫瘤門(mén)診放化療的醫(yī)療保障待遇與管理適用《湖南省惡性腫瘤門(mén)診放化療醫(yī)保支付管理暫行辦法》。

    第二十九條 各市州應(yīng)根據(jù)本辦法，妥善做好政策銜接，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。此前相關(guān)政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

    第三十條 本辦法自2023年1月1日實(shí)施，有效期5年。

    附件：1.湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種范圍和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

          2.湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)

          3.湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病用藥指南

          4.湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病單列支付藥品

          5.湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表

          6.湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病診療規(guī)范

（2022年11月8日印發(fā)）