HNPR-2023-36003

關于印發《湖南省日間手術醫保支付管理辦法》的通知

湘醫保發〔2023〕30號

各市州醫療保障局、衛生健康委員會，省醫療生育保險服務中心，有關單位：

　　按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)和《中共湖南省委湖南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(湘發〔2021〕3號)精神，為充分發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，更好滿足群眾就醫需求，減輕費用負擔，對日間手術醫保支付管理進行進一步優化，制定了《湖南省日間手術醫保支付管理辦法》。現印發你們，請遵照執行，執行中如發現問題，請及時反饋。

湖南省醫療保障局

湖南省衛生健康委員會

2023年7月13日

　　(此件主動公開)

湖南省日間手術醫保支付管理辦法

第一章 總 則

　　第一條 為持續推進支付方式改革，建立管用高效的醫保支付機制，適應醫療服務模式發展創新醫保基金支付方式，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)和《中共湖南省委湖南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(湘發〔2021〕3號)要求，制定本管理辦法。

　　第二條 日間手術是在日間手術室或住院部手術室內，麻醉狀態下完成的手術(含介入治療)，按照診療計劃患者在1日(24小時)內入、出院完成手術或介入治療，如因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。對按規定應在門診實施的手術及檢查性操作，不納入日間手術保障范圍。

第二章 日間手術實施條件與范圍

　　第三條 開展日間手術的醫療機構應為二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構，應符合《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》(國衛辦醫政發〔2022〕16號)相關規定，配備滿足日間手術所需要的醫療資源，具備保障醫療質量安全的醫療條件。

　　第四條 開展日間手術的醫療機構，應在《國家衛生健康委辦公廳關于印發日間手術推薦目錄(2022年版)的通知》(國衛辦醫函〔2022〕38號)范圍內，選擇診療技術成熟有效、以外科手術為主、醫療質量安全可控、符合醫院等級水平和功能定位的術式。鼓勵定點協議醫療機構在統籌區衛生健康部門的指導下、在安全可控范圍內，探索開展國家日間手術推薦目錄外的日間手術術式。

　　第五條 符合條件的醫療機構自愿開展日間手術，需填寫《湖南省日間手術定點醫療機構評估確認表》(見附件)，明確申報的具體術式，經衛生健康部門認定同意并向同級醫保經辦部門備案后，其產生的日間手術費用方可納入本通知確定的日間手術支付范圍。

第三章 日間手術醫保支付與結算

　　第六條 納入醫保費用結算的日間手術費用，包括日間手術住院期間醫療費用，以及日間手術住院前(原則上不超過7天)同一醫療機構的門診費用。其中門診費用是指在同一定點醫療機構發生的且與本次日間手術治療直接相關的門診術前檢查和化驗等費用。按照檢查化驗結果經醫師評估不符合日間手術條件或出現并發癥、合并癥或其他意外情況，難以在入院48小時內出院或不同意進行日間手術的，應退出日間手術管理；退出后在同一醫療機構住院治療的，術前門診費用(專指本條前文所述門診費用，下同)納入住院費用一并結算；未在同一醫療機構住院治療的，門診費用按門診相關醫保政策結算。

　　第七條 定點醫療機構收治患者時，應與患者簽訂日間手術知情同意書，明確日間手術退出條件及醫保支付政策等重要事宜，并及時辦理日間手術登記手續，在登記后1周內住院開展日間手術治療。患者不同意進行日間手術的按普通住院管理和支付。

　　第八條 日間手術費用納入按疾病診斷相關分組(DRG)或區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)范圍，各統籌地區可根據本地情況設定支付系數，在對應DRG(DIP)組基礎上適當降低日間手術支付標準，并落實相關結余留用政策，鼓勵醫療機構開展日間手術。日間手術醫保支付不再執行按單病種收付費管理。

　　第九條 異地就醫患者納入本通知保障范圍，產生的日間手術費用按照異地就醫政策結算，原則上在定點醫療機構直接聯網結算。

第四章 日間手術管理要求

　　第十條 各級衛生健康部門對醫療機構申報日間手術的可行性、安全性以及日間手術臨床路徑和技術規范進行評估和把關，建立并完善日間手術管理制度和技術規范，規范診療行為，保障醫療安全與質量。

　　第十一條 各級醫療保障部門將日間手術醫療保障納入政策文件或協議管理內容，加強對開展日間手術定點醫療機構落實醫保協議情況的監督檢查。落實日間手術配套的付費監督管理，可根據日間手術支付實際運行情況，適時合理調整日間手術醫保支付具體系數和支付標準。醫保經辦機構要加強對醫療機構的審核監管，充分運用大數據核查、人工審核、實地核查等方式，實現對日間手術付費全過程的監督管理，嚴防出現減少必要醫療服務、降低標準住院、分解住院、誘導住院患者外購藥品耗材等違規行為。

　　第十二條 各定點醫療機構要嚴格執行日間手術管理制度與規范，嚴格執行與醫保部門簽訂的醫療服務協議約定，嚴格執行日間手術準入和退出機制。要成立日間手術管理部門或日間手術中心，規范入出院評估、手術安排、出院指導與隨訪，以及術后康復與隨診引導等有關工作。要嚴格按臨床路徑管理，臨床主診醫師須按國家衛生健康委制定的日間手術臨床路徑，制訂臨床診療方案，并嚴格按臨床路徑實施檢查檢驗、藥物治療和使用醫用耗材。要在確保醫療質量和醫療安全的前提下，合理控制醫療成本，切實降低群眾看病就醫負擔。要建立日間手術質量與安全常態化監督機制，嚴格落實各項醫療核心制度和技術操作規范、指南，實行首診醫生負責制。

　　第十三條 省醫療生育保險服務中心要進一步細化規范日間手術結算和報銷流程，搞好信息系統配置;各統籌區經辦機構要指導定點醫療機構準確填報醫保結算清單，上傳費用明細和必要的病案材料，確保醫療費用的直接結算。各級醫保部門及經辦機構、醫療機構要加強日間手術醫保支付相關政策的宣傳、解讀工作，提高參保人員政策知曉度，引導其合理就醫、合理治療，不斷提高日間手術患者的滿意度和獲得感。

　　第十四條 本通知自2023年8月1日起執行，有效期5年。

　　附件：湖南省日間手術定點醫療機構評估確認表

(2023年7月28日印發)