湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局

落實(shí)2023年法治政府建設(shè)年度報(bào)告

2023年，我局黨組高度重視推進(jìn)法治建設(shè)，始終以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)療保障工作，全面貫徹落實(shí)中央依法治國相關(guān)文件精神，堅(jiān)持法治建設(shè)，打造法治隊(duì)伍，充分發(fā)揮法治建設(shè)對(duì)醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠(yuǎn)的保障作用，不斷加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，全力保障人民群眾醫(yī)保待遇。現(xiàn)將有關(guān)工作情況報(bào)告如下：

一、主要舉措和成效

（一）強(qiáng)化學(xué)習(xí)保障，提升法治建設(shè)工作成效。一是規(guī)范行政執(zhí)法流程。2023年以來，我局對(duì)行政執(zhí)法工作制定了“雙隨機(jī)、一公開”稽核方案，建立了集體討論制度，規(guī)范了處理流程。我局基金監(jiān)管股負(fù)責(zé)組織對(duì)被檢單位陳述申辯意見進(jìn)行討論復(fù)核，形成復(fù)核意見。復(fù)核意見由被檢單位簽字確認(rèn)，再提交局黨組會(huì)議討論，對(duì)涉嫌欺詐騙保的違法行為按照行政處罰立案進(jìn)行處理。二是創(chuàng)新檢查方式。現(xiàn)場檢查采取大數(shù)據(jù)篩查分析疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、結(jié)合費(fèi)用清單查閱住院病歷、核驗(yàn)相關(guān)檢驗(yàn)檢查報(bào)告、深入相關(guān)科室現(xiàn)場查驗(yàn)、詢問相關(guān)人員、收集相關(guān)證據(jù)材料等方式進(jìn)行。2023年我局行政執(zhí)法完成納入公共財(cái)政預(yù)算管理的非稅收入303.25萬元。共辦理行政處罰案件17件，暫停4家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、21家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被立案、終止7家定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、取消4家定點(diǎn)診所和9家定點(diǎn)村衛(wèi)生室的醫(yī)療保障定點(diǎn)資格，暫停1名醫(yī)保醫(yī)師資格，向公安部門移送違法線索1例，向衛(wèi)健部門移送違規(guī)線索1例，在全市范圍內(nèi)形成了基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。三是廣泛開展局行政執(zhí)法宣傳培訓(xùn)。醫(yī)保局積極主動(dòng)開展學(xué)習(xí)宣傳活動(dòng)，已在全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道)、村(社區(qū))設(shè)立統(tǒng)一的醫(yī)保宣傳欄，各村（社區(qū)）衛(wèi)生室、各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)書寫張貼宣傳標(biāo)語、懸掛橫幅，為貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》營造良好的氛圍，使醫(yī)保政策做到家喻戶曉、人人知法守法。同時(shí)，繼續(xù)加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍培訓(xùn)，不斷提升執(zhí)法能力水平；參加湖南省和湘潭市組織的培訓(xùn)會(huì)議20余人次；參加國家飛行檢查1人次、省飛行檢查4人次、湘潭市交叉檢查4人次。四是嚴(yán)格處理違規(guī)行為。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理問題，將責(zé)令改正并約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；對(duì)違規(guī)造成醫(yī)保基金損失的，按照相關(guān)規(guī)定追回醫(yī)保基金；以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保套取挪用貪占各類醫(yī)保基金的違法行為。

（二）依法行政“三項(xiàng)制度”的落實(shí)情況。一是行政執(zhí)法公示制度方面。建立了行政執(zhí)法事前、事中、事后公開機(jī)制，集中公示權(quán)責(zé)清單、行政處罰決定書、監(jiān)督維權(quán)渠道等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了事前、事中、事后全程公開。嚴(yán)格審查審批，完善信用體系建設(shè)，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。二是在全過程記錄制度方面。通過文字、音像等方式，對(duì)立案、調(diào)查、取證、審查、決定、送達(dá)、執(zhí)行等行政執(zhí)法活動(dòng)進(jìn)行記錄并歸檔，實(shí)現(xiàn)行政執(zhí)法行為的全過程留痕和可回溯管理。三是重大執(zhí)法決定法制審核制度方面。在作出重大執(zhí)法決定前，必須進(jìn)行法制審核，未經(jīng)法制審核或?qū)徍宋赐ㄟ^的，不得作出決定，確保每項(xiàng)重大執(zhí)法決定都合法適當(dāng)，守住法律底線。實(shí)行重大案件領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論制度，強(qiáng)化對(duì)重大行政執(zhí)法案件的監(jiān)督。處理結(jié)果在門戶網(wǎng)站和省雙隨機(jī)平臺(tái)進(jìn)行公示，確保所有案件執(zhí)法主體合法、程序規(guī)范、事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、適用法律準(zhǔn)確等。

（三）抓好堅(jiān)持，構(gòu)建法治醫(yī)保嶄新格局。一是自整合醫(yī)療救助制度、醫(yī)療救助職能以來，通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)已實(shí)現(xiàn)政策和業(yè)務(wù)操作無縫對(duì)接，確保群眾救助權(quán)益得到保障。2023年，醫(yī)療救助支出2670余萬元；二是健全法治醫(yī)保運(yùn)行體系。全面貫徹法律顧問制度、行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，強(qiáng)化事前公開、規(guī)范事中公示、加強(qiáng)事后公開。執(zhí)法人員全部參加市司法局組織的執(zhí)法證考試，已有26人考試合格取得了執(zhí)法證，其中2023年執(zhí)法證考試合格者8人。

二、黨政負(fù)責(zé)人持續(xù)推進(jìn)法治政府建設(shè)

一是深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想。一是帶頭學(xué)習(xí)《習(xí)近平法治思想學(xué)習(xí)綱要》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》、《反有組織犯罪法》、《保守國家秘密法》等法律法規(guī)，切實(shí)提高運(yùn)用法律手段解決實(shí)際問題的能力。在日常工作中時(shí)刻樹立法治意識(shí)，強(qiáng)化法治思維，始終堅(jiān)持把法治建設(shè)與黨的建設(shè)和各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作同部署、同推進(jìn)、同檢查、同落實(shí)。二是健全機(jī)制依法依規(guī)決策。積極發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，主動(dòng)帶頭學(xué)法、守法。對(duì)行政執(zhí)法工作制定了“雙隨機(jī)、一公開”稽核方案，建立了集體討論制度，規(guī)范了處理流程。啟動(dòng)全市“安全規(guī)范用基金，守好人民‘看病錢’”宣傳月活動(dòng)，開展典型案例警示宣傳，引導(dǎo)教育定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員和參保人員增強(qiáng)法制意識(shí)，自覺遵守相關(guān)法律法規(guī)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金的安全運(yùn)行。三是落實(shí)“三項(xiàng)制度”嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法。結(jié)合醫(yī)療保障工作實(shí)際，提出具體要求，明確責(zé)任分工，努力做到執(zhí)法信息公開透明、執(zhí)法過程全過程留痕、執(zhí)法決定合法有效。嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”。行政處罰案件均經(jīng)法制審核并進(jìn)行集體討論，處理結(jié)果在門戶網(wǎng)站和省雙隨機(jī)平臺(tái)進(jìn)行公示。

三、存在的問題和不足

(一)法治人才比較缺乏。缺乏既懂醫(yī)保知識(shí)又懂法治知識(shí)的復(fù)合型專業(yè)人才。

(二)監(jiān)管執(zhí)法難度大。一是監(jiān)管環(huán)節(jié)多、鏈條長，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，防范基金風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)尚未完全織密扎牢。二是事實(shí)依據(jù)取證和處罰難。

四、下一步工作計(jì)劃和建議

(一)加強(qiáng)醫(yī)保法律法規(guī)學(xué)習(xí)。全面梳理醫(yī)療保障領(lǐng)域法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法指導(dǎo)監(jiān)督、行政復(fù)議和應(yīng)訴工作。

(二)持續(xù)推進(jìn)依法行政。貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于行政執(zhí)法、行政復(fù)議、行政訴訟方面的法律法規(guī)，將推進(jìn)依法行政工作納入全市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)，作為年度重點(diǎn)工作與業(yè)務(wù)工作、黨建工作等同研究、同部署，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)與股室、落實(shí)舉措與期限，確保責(zé)任到人，落實(shí)到位。加強(qiáng)規(guī)范性文件的合法性審查，提高依法行政水平。

(三)持續(xù)加強(qiáng)法治教育。開展廉政教育和醫(yī)保系統(tǒng)普法教育，提高執(zhí)法人員的法治思維和依法行政能力。建立健全監(jiān)督機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)法人員的日常行為，建設(shè)風(fēng)清氣正的法治生態(tài)。

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                            2024年2月08日