各縣市區醫療保障局、財政局、衛生健康局：

現將《湘潭市城鄉居民大病保險實施細則》印發給你們，請認真抓好貫徹落實。

湘潭市醫療保障局 湘潭市財政局

湘潭市衛生健康委員會 中國銀行保險監督管理委員會湘潭監管分局

2021年12月31日

湘潭市城鄉居民大病保險實施細則

第一章 總 則

第一條 為做好全市城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）工作，提高醫療保障水平，防止和減少參保人員因病致貧、因病返貧現象發生，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）及《湖南省城鄉居民大病保險實施辦法》（湘醫保發〔2021〕41號）有關精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 大病保險堅持以人為本、保障大病，統籌協調、政策聯動，政府主導、專業承辦的原則。

第二章 資金籌集及管理

第三條 大病保險資金直接從城鄉居民基本醫保基金中劃撥。如出現大病保險資金不足時，在確定下年度城鄉居民醫�；I資標準時統籌考慮調整。

第四條 大病保險嚴格實行市級統籌，統一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風險能力。

第五條 大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民醫保籌資總額的10%之內。根據參�；颊叽蟛“l生的高額醫療費用情況、基本醫�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定各年度大病保險的具體籌資標準。2022年我市大病保險按 75元/人籌集。2022年以后根據實際情況動態調整大病保險籌資標準。

第六條 大病保險資金年初按上年度申報財政補助的參保人數計算上解資金總額度。年終根據當年度實際參保人數進行清算。

第七條 大病保險資金實行“單獨核算、專款專用”，財政部門、醫療保障部門、承辦機構定期對賬，保證賬賬相符，賬款相符。

第三章 待遇標準

第八條 大病保險的保障對象為參加城鄉居民基本醫保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員）。參保人員患大病發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付后，個人負擔的政策范圍內醫療費用由大病保險按規定比例支付。

第九條 大病保險政策范圍內醫療費用原則上執行基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍規定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫療費用剔除基本醫療保險“三個目錄”之外的全自費費用、并經城鄉居民基本醫保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業保險理賠的交通事故的政策范圍內醫療費用，以及經相關部門認定、按比例剔除應由第三方負擔后的醫療費用，先按基本醫保政策規定視同疾病納入基本醫療保險支付（含醫保部門委托商業保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內醫療費用納入大病保險支付范圍。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫療保險政策規定不予支付的其他醫療費用暫不納入大病保險支付范圍。

第十條 大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%確定，2022年起付線為17000元。以后逐步過渡為按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定。特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低50%，起付線為8500元。

第十一條 對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

第十二條 大病保險年度補償限額統一為40萬元，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

第四章 承辦服務

第十三條 市醫療保障部門根據本地實際從省級招標確定入圍的商業保險機構中，按省文件規定選定商業保險機構承辦我市大病保險。

第十四條 按照全省統一的合同范本，市醫療保障部門與具體承辦的大病保險承辦機構簽訂保險服務協議，明確雙方權利、義務和責任，協議一年一簽。因商業保險機構違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人員權益的情況，市醫療保障部門按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。要切實做好承辦對接和風險防范工作，確保參保人員待遇保障和經辦服務無縫銜接。保險服務協議簽署后在3個工作日內報省級醫療保障行政部門、屬地銀行保險監管部門備案。

第十五條 市醫療保障部門根據大病保險合同約定向大病保險承辦機構支付大病保險資金，大病保險承辦機構及時兌付到大病保險補償對象。

第十六條 大病保險承辦機構要規范資金管理， 對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要加強專業隊伍建設，與各級醫療保障部門密切協作，建立大病保險聯合辦公機制。在縣市區醫保經辦服務大廳設立基本醫療保險和大病保險“一站式”結算窗口，實行醫保經辦機構和大病保險承辦機構合署辦公。承辦機構應配備查勘車輛、辦公設備、醫學專業人員等，保障大病保險承辦工作正常運行，并自覺接受經辦機構的業務監督。要充分發揮大病保險承辦機構服務網絡優勢，加強對意外傷害醫療費用現場調查核實，對異地就醫的住院醫療費用實地監督審核、受理申報，對單筆超過5萬元以上的大額醫療費用進行全面復核復審。除特殊困難群體“一站式”結算工作需要外，大病保險補償資金應按照銀行保險監管部門的要求，由大病保險承辦機構直接與定點醫療機構結算并向其支付，或者直接支付給被保險人。

第十七條 遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準費用按當年大病保險籌集資金總額的3%計取；建立管理控費激勵機制，大病保險費結算后（包括扣除承辦費用后）有結余的，可根據年度考核等次，分檔提高當年承辦費標準，最高不超過大病保險籌集資金總額的5%。大病保險業務年度結余資金，應在年度結算后1個月內全額返還城鄉居民基本醫�；�金或用于沖抵下一年度的大病保險保費。因城鄉居民基本醫保政策調整等客觀原因出現的政策性虧損，由城鄉居民基本醫�；�金和大病保險承辦機構分別按90%和10%的比例承擔；因經營管理不到位導致的管理性虧損，由大病保險承辦機構承擔；因發生區域性重大疾病等不可預見的因素，導致大病保險費用超支的，由市醫療保障局、財政局商大病保險承辦機構提出具體解決方案，報市人民政府審定后實施。

第十八條 完善大病保險信息管理系統，做好與基本醫療保險信息系統對接，在市域內定點醫療機構實現大病保險與基本醫保、醫療救助“一站式”結算。大病保險承辦機構應建立與“一站式”結算相適應的全流程資金管控機制。要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率。要強化服務意識，優化服務流程，為參保人員提供優質、高效、便捷的大病保險經辦服務。

第十九條 大病保險與城鄉居民基本醫療保險運行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止�？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T，原則上醫療費用以12月31日24時為時間節點進行年度分割，分割后的醫療費用分別計入各自年度的醫療總費用。市外跨年度住院費用未進行年度分割的，原則上以出院時間確定醫療費用結算年度。

第二十條 參保人員在市域內定點醫療機構發生的住院醫療費用實行即時結算服務。參保人員只需繳納個人自負部分費用，其可報銷的基本醫保、大病保險和醫療救助費用均由定點醫療機構墊付，再由醫保經辦機構、大病保險承辦機構及時與定點醫療機構結算。

第二十一條 參保人員在尚未實行即時結報大病保險的醫療機構發生的住院醫療費用，參保人持相關資料到參保地醫保經辦機構的大病保險結算窗口辦理審核結算。

第五章 監督管理

第二十二條 醫療保障部門要加強對大病保險承辦機構的監管。要完善大病保險承辦機構的考核機制，健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系；強化考核結果運用，年度考核結果作為續簽大病保險服務協議、大病保險業務招投標和承辦費用結算的重要參考依據，引導大病保險承辦機構提高服務質量和水平。

第二十三條 財政部門會同相關部門建立健全大病保險的財務列支和會計核算辦法。

第二十四條 銀行保險監管部門要督促大病保險承辦機構規范運行和管理服務，加強服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。

第二十五條 衛生健康部門組織制定疾病臨床路徑，強化診療規范；加大對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管力度，有效防止醫療費用不合理增長。

第二十六條 大病保險承辦機構通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務行為和醫療費用監督。

第二十七條 政府相關部門和大病保險承辦機構按照各自職能做好大病保險工作，要嚴格遵守信息保密相關規定，防止參保人員信息外泄。

第二十八條 加強大病保險運行監測、分析和預警，實現大病保險穩健運行。原則上應于每年12月底前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂，大病保險項目的補償截止日期不得晚于次年的3月31日，項目結算時間不得晚于次年的4月30日。對于大病保險項目結算后仍需繼續補償的，由市醫療保障部門商大病保險承辦機構提出具體解決方案。大病保險承辦機構應按季度將大病保險運行情況報送市醫療保障部門和承辦區域醫療保障部門。

第六章 附則

第二十九條 各級醫療保障部門、大病保險承辦機構要采取多種形式加強大病保險宣傳和政策解讀。要將簽訂大病保險服務協議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理參保群眾反映的問題。

本方案自2022年1月1日執行，有效期5年。原有大病保險相關規定與本細則不一致的，以本細則為準。